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王辰院士團(tuán)隊(duì)：中國慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀及進(jìn)展
氣道慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸疾病，在我國患病率高，并有較高的病死率和巨大疾病負(fù)擔(dān)。近年來，隨著一系列國家衛(wèi)生政策的頒布，慢阻肺診療逐步得到重視，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在診斷不足、治療不規(guī)范的問題。這主要與肺功能檢查不普及、醫(yī)師數(shù)量和水平不足、藥物使用不規(guī)范有關(guān)，基層慢阻肺防治能力尤為欠缺。為推進(jìn)慢阻肺防治，我國創(chuàng)新性地采取了多項(xiàng)措施，包括“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項(xiàng)目、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系和能力建設(shè)項(xiàng)目等，取得了顯著的效果，推進(jìn)了全國慢阻肺的預(yù)防、診斷和治療。
2.1.1控?zé)?/span>
國內(nèi)外眾多研究表明，煙草暴露（包括吸煙及二手煙暴露）是慢阻肺明確的危險因素，極大增加了該疾病的發(fā)病率和病死率。自1979年2月《關(guān)于宣傳吸煙有害與控制吸煙的通知》發(fā)布以來，我國陸續(xù)頒布了多項(xiàng)控?zé)熛嚓P(guān)政策，多個城市實(shí)施了地方性無煙環(huán)境立法。
同時，我國積極履行《煙草控制框架公約》賦予的職責(zé)，于1984～2015年先后4次進(jìn)行了全國性煙草流行情況橫斷面調(diào)查，并將40歲以上居民煙草使用情況監(jiān)測列入全國慢阻肺監(jiān)測工作條目中。中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室、中國煙草控制資源中心、中國控制吸煙協(xié)會等于官方網(wǎng)站上對煙草使用情況監(jiān)測報(bào)告進(jìn)行實(shí)時更新。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出全面推進(jìn)控?zé)熉募s，并明確提出至2030年15歲以上人群吸煙率降低至20%的目標(biāo)。
由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會聯(lián)合發(fā)起的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目，共涉及6個方面的建設(shè)要求，其中在部門建制里面強(qiáng)調(diào)了二級和三級醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科要開設(shè)戒煙門診，這對于慢性呼吸疾病的預(yù)防發(fā)揮了重要作用。
2.1.2空氣污染
研究顯示，室內(nèi)外空氣污染皆可引起并加重慢阻肺，使其病死率上升。1987年《中華人民共和國大氣污染防治法》發(fā)布以來，全國人民代表大會常務(wù)委員會多次修訂該法案，對大氣污染防治的監(jiān)督管理體制、主要法律制度、防治燃燒及機(jī)動車船產(chǎn)生的大氣污染等進(jìn)行了明確、切實(shí)的規(guī)定。
為監(jiān)測空氣污染情況，我國布設(shè)了5000余個大氣污染物監(jiān)測站點(diǎn)，并在網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)時發(fā)布空氣質(zhì)量報(bào)告。2013年，全國各地陸續(xù)開展空氣污染（霧霾）人群健康影響監(jiān)測工作，通過長期、連續(xù)的監(jiān)測，評估空氣污染（霧霾）的健康風(fēng)險，為采取有效干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。近年來，全國大氣污染治理初見成效，為減少慢阻肺危險因素作出巨大貢獻(xiàn)。
2.1.3疫苗
研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預(yù)防慢阻肺急性加重。國內(nèi)外多個慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫(yī)學(xué)的推薦。2013年，我國4個市區(qū)率先為60歲以上慢阻肺患者接種23價肺炎多糖疫苗。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者急性加重次數(shù)平均減少（1.12±2.51）次/例；節(jié)省治療費(fèi)用平均3610.21元/例，平均提高0.03個質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY）。基于疫苗接種帶來的良好預(yù)防作用，北京、上海、深圳等地向60歲以上老年人低價或免費(fèi)提供流感疫苗及肺炎疫苗，以推進(jìn)感染預(yù)防工作，減少感染對慢阻肺等慢性呼吸疾病造成的危害。
2.1.4健康宣教
我國公眾對慢阻肺疾病的知曉率和認(rèn)知程度仍較低。2014～2015年對我國≥40歲人群的調(diào)查顯示，慢阻肺疾病名稱的知曉率為9.2%，肺功能檢查的知曉率為3.6%，慢阻肺相關(guān)知識的知曉率僅為5.8%。因此，對慢阻肺的宣傳和教育迫在眉睫。近幾年每逢世界慢阻肺日之時，我國各地多家醫(yī)院紛紛圍繞相關(guān)主題，開展慢阻肺宣傳及義診活動，以此加強(qiáng)公眾對慢阻肺的認(rèn)知。
2.1.5慢阻肺疾病監(jiān)測
隨著對慢阻肺的愈發(fā)重視，2014年，慢阻肺被納入中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測體系，對慢阻肺的監(jiān)測項(xiàng)目覆蓋全國31個省、自治區(qū)和直轄市。監(jiān)測內(nèi)容除包括社會人口學(xué)信息、慢阻肺知識知曉情況、個人與家族疾病史、呼吸道癥狀、吸煙情況等危險因素外，還包括生活質(zhì)量評估測試評分和肺功能檢查等，同時還對監(jiān)測地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診治服務(wù)、空氣質(zhì)量等進(jìn)行了調(diào)查。該監(jiān)測項(xiàng)目全面、完整地反映了地區(qū)慢阻肺患病和發(fā)病情況，為了解慢阻肺全國情況提供了有效數(shù)據(jù)支持，為預(yù)防慢阻肺提供了及時的信息。
2.2我國慢阻肺診治現(xiàn)狀
我國慢阻肺診治目前面臨診斷嚴(yán)重不足、規(guī)范治療缺乏的問題，造成該局面主要與肺功能檢查不普及、醫(yī)師對慢阻肺相關(guān)知識掌握不足、藥物治療不規(guī)范相關(guān)，特別是基層防治能力嚴(yán)重欠缺。
2.2.1慢阻肺診斷現(xiàn)狀
中華醫(yī)學(xué)會自1997年起草了慢阻肺診治指南，并在國內(nèi)大力推廣慢阻肺全球倡議組織（GOLD）的全球診治策略，但我國慢阻肺診斷在數(shù)量和質(zhì)量上仍嚴(yán)重不足。中國成人肺部健康研究（CPHS）調(diào)查顯示，診斷為慢阻肺的患者中，僅12%既往接受過肺功能檢查。慢阻肺低診斷率與肺功能儀配備缺乏密切相關(guān)?！靶腋：粑敝袊璺畏旨壴\療推廣項(xiàng)目近年來的調(diào)查顯示，我國三級醫(yī)院肺功能儀配備率為97.5%、二級醫(yī)院為58.3%、而一級醫(yī)院配備率僅15%。2012年，我國原衛(wèi)生部科技教育司在上海市等10省（市、自治區(qū)）開展的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢阻肺患者檢查項(xiàng)目、常用藥物應(yīng)用情況及費(fèi)用調(diào)查顯示，肺功能測定并未包括在慢阻肺患者常用檢查項(xiàng)目內(nèi)。而與之不匹配的是，我國有超過50%的慢阻肺患者在縣級或基層醫(yī)院，這就導(dǎo)致了慢阻肺患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低診斷率。我國農(nóng)村患者只有當(dāng)癥狀非常嚴(yán)重，甚至達(dá)到急性加重狀態(tài)時才會就診，15.9%的患者初診即為中度慢阻肺，部分患者初診已是重度或極重度慢阻肺。2019年，對我國18地市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的慢阻肺相關(guān)知識調(diào)查顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對癥狀及診斷方面知識認(rèn)知程度高者只有45.22%。在表示不能正確診斷慢阻肺的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師中，65.24%表示其工作單位未配置肺功能儀，31.91%表示不會操作肺功能儀，這對推動基層慢阻肺診斷造成嚴(yán)重阻礙。
2.2.2慢阻肺治療現(xiàn)狀
我國慢阻肺存在治療率低、治療過程不規(guī)范的問題。一方面，患者對慢阻肺規(guī)范治療認(rèn)知程度較低，自我管理不足。2007～2008年在全國11家醫(yī)院進(jìn)行的多中心問卷調(diào)查顯示，59.1%的慢阻肺患者認(rèn)為慢阻肺的治療目標(biāo)是減輕癥狀；59.4%的患者自行調(diào)整用藥頻率和劑量；80%的患者對多種藥物的不良反應(yīng)不了解；37.4%的患者對吸入糖皮質(zhì)激素有明顯擔(dān)憂；70.5%的患者未接受過呼吸康復(fù)訓(xùn)練。另一方面，醫(yī)師無法完全遵照慢阻肺診治指南施行規(guī)范化治療。對18地市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的調(diào)查顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對慢阻肺治療及管理認(rèn)知明顯低于二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，特別是對于支氣管舒張劑及無創(chuàng)通氣的知識相對缺乏?；鶎俞t(yī)師對慢阻肺穩(wěn)定期患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素治療較為普遍，而對于長期管理用藥的
使用明顯不足。醫(yī)師對非藥物治療的指導(dǎo)缺乏，例如健康教育、康復(fù)治療、長期氧療、心理干預(yù)、自我管理等。慢阻肺以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病長期綜合干預(yù)與管理尚未普及開展。
2.2.3慢阻肺防治人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀
中國慢阻肺防治人才隊(duì)伍主要由呼吸?？漆t(yī)師、具有呼吸疾病診治專長的全科醫(yī)師及呼吸疾病防控人才構(gòu)成。我國慢阻肺防治人才隊(duì)伍目前仍存在人數(shù)不足、地域分布不均、醫(yī)療專業(yè)能力差異大的問題，人才隊(duì)伍建設(shè)亟須加強(qiáng)。
目前，我國擁有執(zhí)業(yè)資格、診療科目類別為呼吸內(nèi)科的醫(yī)師約為3.03萬，仍存在巨大缺口，且呼吸?？漆t(yī)師診治能力不足。近年來，部分地區(qū)對醫(yī)師，特別是二級、三級醫(yī)院醫(yī)師的調(diào)查顯示，中國醫(yī)師對慢阻肺疾病專業(yè)知識掌握欠佳。對豫南地區(qū)9個縣15家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行的調(diào)查顯示，僅33.3%的醫(yī)師了解慢阻肺需要肺功能指標(biāo)進(jìn)行診斷，對慢阻肺急性加重期進(jìn)行機(jī)械通氣治療認(rèn)知不足者占50.3%；對于慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑吸入的醫(yī)師占57.7%。
具有呼吸疾病診治專長的全科醫(yī)師是構(gòu)建分級診療制度中，承擔(dān)慢阻肺醫(yī)療照護(hù)的主力軍，是未來為慢阻肺患者提供長期照顧和管理的核心力量。但我國全科醫(yī)師數(shù)量僅為20.9萬人，遠(yuǎn)不能滿足全民基層醫(yī)療保障的需求，且全科醫(yī)師對慢阻肺知識掌握不足。對山東省某地級市二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生室的醫(yī)師進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師們對慢阻肺知識掌握程度明顯低于高血壓和糖尿病，且隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級下降，對慢阻肺知識得分情況逐漸降低，全科醫(yī)師的得分明顯低于內(nèi)科及呼吸科醫(yī)師。近年來，全國各地紛紛開展了針對基層醫(yī)師的慢性呼吸疾病規(guī)范診療項(xiàng)目，進(jìn)行多樣化的培訓(xùn)，包括線上和線下授課、專家查房、疑難病例會診、知識競賽等，為基層醫(yī)師提供了大量學(xué)習(xí)呼吸疾病知識的機(jī)會。
慢性呼吸疾病防控人才是慢阻肺防治人才隊(duì)伍中不可或缺的部分。自2014年國家慢阻肺定期監(jiān)測項(xiàng)目啟動以來，全國各地疾控中心已有超過3000名慢病防控專業(yè)人員和基層醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)，參加了監(jiān)測調(diào)查和質(zhì)量控制工作，初步建成了一支國家慢阻肺監(jiān)測隊(duì)伍，為推進(jìn)全國慢阻肺監(jiān)測、人群干預(yù)、患者社區(qū)干預(yù)等綜合防控工作打下了基礎(chǔ)。
2.2.4慢阻肺治療藥物使用現(xiàn)狀
2017年，人力資源和社會保障部制定的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》中，將慢阻肺常用藥物納入國家基本藥物目錄，包括布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、噻托溴銨等。各地方政府頒布的醫(yī)保政策亦不同程度地支持慢阻肺長期藥物使用。2017年，杭州市發(fā)布通知，將慢阻肺等16種疾病納入市慢性病門診管理范圍；同年，浙江省溫州市將慢阻肺等12種疾病定為慢性病病種，將一次處方醫(yī)保用藥量酌情放寬至12周。
雖然在《國家基本藥物目錄》中慢阻肺管理用藥已經(jīng)列入，但各地醫(yī)保政策尚未一致性調(diào)整，特別是門診慢病管理政策，大多數(shù)地區(qū)沒有納入慢阻肺，致使慢阻肺患者門診開藥不能報(bào)銷。同時，由于慢阻肺長期管理的吸入藥物價格偏高，進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受阻。
盡管近年來，我國通過有效醫(yī)保政策、提高基層醫(yī)師疾病知識水平等方式，正逐步推進(jìn)慢阻肺藥物規(guī)范化使用，但仍需地方財(cái)政投入、提高藥物可及性、宣傳藥物政策等方式，進(jìn)一步完善慢阻肺用藥管理。
3.1“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項(xiàng)目
“幸福呼吸”項(xiàng)目構(gòu)建了一套由國家中心牽頭、省市級醫(yī)院指導(dǎo)、地級市醫(yī)院落實(shí)，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢阻肺篩查和管理的模式。該項(xiàng)目自2017年底啟動以來，在全國不同地區(qū)基層開展問卷篩查聯(lián)合肺功能篩查工作，截至2020年6月30日，已完成108萬人次問卷篩查，19.2萬人次肺功能篩查，并將1.3萬例慢阻肺患者納入規(guī)范化管理隨訪中。
“幸福呼吸”項(xiàng)目在2018～2019年共取得19個地市政府下發(fā)紅頭文件支持，2020年項(xiàng)目將在10個地市繼續(xù)推廣普及。部分地區(qū)政府對慢阻肺的篩查和管理項(xiàng)目給予了大力支持，包括北京市朝陽區(qū)政府、白銀市政府、湖南省衛(wèi)生健康委員會等，通過改進(jìn)醫(yī)保用藥、政府財(cái)政投入、招標(biāo)購買肺功能儀等方式，切實(shí)支持該項(xiàng)目的順利開展。
為助力基層慢阻肺篩查工作的開展，“幸福呼吸”項(xiàng)目為試點(diǎn)地區(qū)免費(fèi)配備簡易肺功能儀，并對基層醫(yī)師進(jìn)行肺功能儀操作培訓(xùn)。截至2019年底，已為試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了1927臺簡易肺功能儀。項(xiàng)目組還開發(fā)建立了中國慢阻肺疾病分級診療數(shù)據(jù)管理線上系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與肺功能儀進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，以實(shí)現(xiàn)對肺功能數(shù)據(jù)的線上質(zhì)控、管理及對患者的長期隨訪。
“幸福呼吸”項(xiàng)目還通過線上及線下舉辦慢阻肺診治、肺功能使用培訓(xùn)班、遠(yuǎn)程病例討論、專家授課等多元化活動，對20余萬人次基層醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)，幫助其提高慢阻肺預(yù)防及診治相關(guān)知識。同時，組織居民開展慢阻肺健康教育累計(jì)415場，近8萬居民參與健康
講座。
該項(xiàng)目還積極帶動基層開展和推廣呼吸康復(fù)。通過開發(fā)慢阻肺患者居家康復(fù)管理手機(jī)APP，醫(yī)師可通過該系統(tǒng)為患者開具居家康復(fù)處方，患者通過APP執(zhí)行處方，并進(jìn)行問卷評估和日常數(shù)據(jù)記錄，對患者病情進(jìn)行長期管理。
3.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系和能力建設(shè)項(xiàng)目
為推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病預(yù)防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會共同發(fā)起設(shè)立的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設(shè)”項(xiàng)目正式啟動，截至2020年6月30日，已有29個?。ㄊ?、自治區(qū)）的1523家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與了該項(xiàng)目。
該項(xiàng)目通過線上材料提交、評審、實(shí)地抽查的方式，從呼吸疾病診療設(shè)備、呼吸疾病診療業(yè)務(wù)（藥品配備）、呼吸疾病管理、呼吸疾病防治人才隊(duì)伍建設(shè)四個方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行要求、評審和考核。經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建自評、各地專家實(shí)地評審、正式表彰授牌、優(yōu)秀機(jī)構(gòu)參觀交流的循環(huán)滾動模式，有力地促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防治能力的提升，診療設(shè)備及藥品配備（齊）率明顯提升，肺功能篩查數(shù)量、慢阻肺診治人數(shù)和管理人數(shù)都明顯增加。
3.3未來建設(shè)方向
基于目前我國慢阻肺防診治現(xiàn)狀，在以下幾個方面仍需加強(qiáng)：①推廣戒煙、減少空氣污染，控制慢阻肺危險因素；②推廣普及肺功能篩查，落實(shí)肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容，對呼吸疾病高危人群開展肺功能檢測篩查服務(wù)；③加強(qiáng)呼吸疾病防治人才隊(duì)伍建設(shè)，開展基層醫(yī)師慢阻肺預(yù)防、診斷和治療培訓(xùn)，提高呼吸科醫(yī)師、全科醫(yī)師及疾控人才的數(shù)量和質(zhì)量；④推進(jìn)慢阻肺藥品進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)呼吸康復(fù)等適宜技術(shù)在基層的推廣應(yīng)用；⑤通過多種途徑和方式提升公眾對慢阻肺的認(rèn)知，提高患者疾病自我管理意識；⑥深化推進(jìn)分級診療制度，實(shí)現(xiàn)慢阻肺患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理就診、長期管理。
參考文獻(xiàn)：李薇,楊汀,王辰.中國慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國研究型醫(yī)院,2020,7(05):1-5.
氣道慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸疾病，在我國患病率高，并有較高的病死率和巨大疾病負(fù)擔(dān)。近年來，隨著一系列國家衛(wèi)生政策的頒布，慢阻肺診療逐步得到重視，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在診斷不足、治療不規(guī)范的問題。這主要與肺功能檢查不普及、醫(yī)師數(shù)量和水平不足、藥物使用不規(guī)范有關(guān)，基層慢阻肺防治能力尤為欠缺。為推進(jìn)慢阻肺防治，我國創(chuàng)新性地采取了多項(xiàng)措施，包括“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項(xiàng)目、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系和能力建設(shè)項(xiàng)目等，取得了顯著的效果，推進(jìn)了全國慢阻肺的預(yù)防、診斷和治療。
01我國慢阻肺流行病學(xué)現(xiàn)狀
呼吸疾病是我國最常見的疾病，據(jù)《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013》數(shù)據(jù)顯示，1998～2008年，呼吸系統(tǒng)疾病占我國各類疾病2周就診率首位，同時也位居我國城鄉(xiāng)主要疾病病死率首位。在各類呼吸疾病中，慢性呼吸疾病被WHO列為全球“四大慢性疾病”之一。在我國也同樣造成極大的疾病負(fù)擔(dān)，1990～2016年，我國慢性呼吸疾病患病率逐年上升。慢阻肺是最常見的慢性呼吸疾病。最新全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2012～2015年中國20歲及以上居民慢阻肺患病率為8.6%，其中40歲及以上居民患病率高達(dá)13.7%，男性為11.9%、女性為5.4%，農(nóng)村為9.6%、城市為7.4%。根據(jù)2015年人口普查數(shù)據(jù)估算，我國慢阻肺患者約為9990萬。在我國，慢阻肺已成為引起患者病死的第3大死因。全球疾病負(fù)擔(dān)最新數(shù)據(jù)顯示，2017年中國慢阻肺病死率為683.8/萬，病死人數(shù)96.59萬，失能調(diào)整生命年（DALYs）為2041.78萬人年。
02我國慢阻肺防治現(xiàn)狀
近年來，隨著一系列國家衛(wèi)生政策的頒布，對慢阻肺診療的重視逐步提升，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在諸多不足。
2.1我國慢阻肺預(yù)防現(xiàn)狀自20世紀(jì)70年代以來，我國通過危險因素控制、疫苗接種、宣傳教育及疾病監(jiān)測等方式，從日常生活的改變逐步提高慢阻肺預(yù)防水平。
2.1.1控?zé)?/span>
國內(nèi)外眾多研究表明，煙草暴露（包括吸煙及二手煙暴露）是慢阻肺明確的危險因素，極大增加了該疾病的發(fā)病率和病死率。自1979年2月《關(guān)于宣傳吸煙有害與控制吸煙的通知》發(fā)布以來，我國陸續(xù)頒布了多項(xiàng)控?zé)熛嚓P(guān)政策，多個城市實(shí)施了地方性無煙環(huán)境立法。
同時，我國積極履行《煙草控制框架公約》賦予的職責(zé)，于1984～2015年先后4次進(jìn)行了全國性煙草流行情況橫斷面調(diào)查，并將40歲以上居民煙草使用情況監(jiān)測列入全國慢阻肺監(jiān)測工作條目中。中國疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室、中國煙草控制資源中心、中國控制吸煙協(xié)會等于官方網(wǎng)站上對煙草使用情況監(jiān)測報(bào)告進(jìn)行實(shí)時更新。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出全面推進(jìn)控?zé)熉募s，并明確提出至2030年15歲以上人群吸煙率降低至20%的目標(biāo)。
由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會聯(lián)合發(fā)起的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目，共涉及6個方面的建設(shè)要求，其中在部門建制里面強(qiáng)調(diào)了二級和三級醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科要開設(shè)戒煙門診，這對于慢性呼吸疾病的預(yù)防發(fā)揮了重要作用。
2.1.2空氣污染
研究顯示，室內(nèi)外空氣污染皆可引起并加重慢阻肺，使其病死率上升。1987年《中華人民共和國大氣污染防治法》發(fā)布以來，全國人民代表大會常務(wù)委員會多次修訂該法案，對大氣污染防治的監(jiān)督管理體制、主要法律制度、防治燃燒及機(jī)動車船產(chǎn)生的大氣污染等進(jìn)行了明確、切實(shí)的規(guī)定。
為監(jiān)測空氣污染情況，我國布設(shè)了5000余個大氣污染物監(jiān)測站點(diǎn)，并在網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)時發(fā)布空氣質(zhì)量報(bào)告。2013年，全國各地陸續(xù)開展空氣污染（霧霾）人群健康影響監(jiān)測工作，通過長期、連續(xù)的監(jiān)測，評估空氣污染（霧霾）的健康風(fēng)險，為采取有效干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。近年來，全國大氣污染治理初見成效，為減少慢阻肺危險因素作出巨大貢獻(xiàn)。
2.1.3疫苗
研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預(yù)防慢阻肺急性加重。國內(nèi)外多個慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫(yī)學(xué)的推薦。2013年，我國4個市區(qū)率先為60歲以上慢阻肺患者接種23價肺炎多糖疫苗。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者急性加重次數(shù)平均減少（1.12±2.51）次/例；節(jié)省治療費(fèi)用平均3610.21元/例，平均提高0.03個質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY）。基于疫苗接種帶來的良好預(yù)防作用，北京、上海、深圳等地向60歲以上老年人低價或免費(fèi)提供流感疫苗及肺炎疫苗，以推進(jìn)感染預(yù)防工作，減少感染對慢阻肺等慢性呼吸疾病造成的危害。
2.1.4健康宣教
我國公眾對慢阻肺疾病的知曉率和認(rèn)知程度仍較低。2014～2015年對我國≥40歲人群的調(diào)查顯示，慢阻肺疾病名稱的知曉率為9.2%，肺功能檢查的知曉率為3.6%，慢阻肺相關(guān)知識的知曉率僅為5.8%。因此，對慢阻肺的宣傳和教育迫在眉睫。近幾年每逢世界慢阻肺日之時，我國各地多家醫(yī)院紛紛圍繞相關(guān)主題，開展慢阻肺宣傳及義診活動，以此加強(qiáng)公眾對慢阻肺的認(rèn)知。
2.1.5慢阻肺疾病監(jiān)測
隨著對慢阻肺的愈發(fā)重視，2014年，慢阻肺被納入中國居民慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測體系，對慢阻肺的監(jiān)測項(xiàng)目覆蓋全國31個省、自治區(qū)和直轄市。監(jiān)測內(nèi)容除包括社會人口學(xué)信息、慢阻肺知識知曉情況、個人與家族疾病史、呼吸道癥狀、吸煙情況等危險因素外，還包括生活質(zhì)量評估測試評分和肺功能檢查等，同時還對監(jiān)測地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診治服務(wù)、空氣質(zhì)量等進(jìn)行了調(diào)查。該監(jiān)測項(xiàng)目全面、完整地反映了地區(qū)慢阻肺患病和發(fā)病情況，為了解慢阻肺全國情況提供了有效數(shù)據(jù)支持，為預(yù)防慢阻肺提供了及時的信息。
2.2我國慢阻肺診治現(xiàn)狀
我國慢阻肺診治目前面臨診斷嚴(yán)重不足、規(guī)范治療缺乏的問題，造成該局面主要與肺功能檢查不普及、醫(yī)師對慢阻肺相關(guān)知識掌握不足、藥物治療不規(guī)范相關(guān)，特別是基層防治能力嚴(yán)重欠缺。
2.2.1慢阻肺診斷現(xiàn)狀
中華醫(yī)學(xué)會自1997年起草了慢阻肺診治指南，并在國內(nèi)大力推廣慢阻肺全球倡議組織（GOLD）的全球診治策略，但我國慢阻肺診斷在數(shù)量和質(zhì)量上仍嚴(yán)重不足。中國成人肺部健康研究（CPHS）調(diào)查顯示，診斷為慢阻肺的患者中，僅12%既往接受過肺功能檢查。慢阻肺低診斷率與肺功能儀配備缺乏密切相關(guān)?！靶腋：粑敝袊璺畏旨壴\療推廣項(xiàng)目近年來的調(diào)查顯示，我國三級醫(yī)院肺功能儀配備率為97.5%、二級醫(yī)院為58.3%、而一級醫(yī)院配備率僅15%。2012年，我國原衛(wèi)生部科技教育司在上海市等10省（市、自治區(qū)）開展的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢阻肺患者檢查項(xiàng)目、常用藥物應(yīng)用情況及費(fèi)用調(diào)查顯示，肺功能測定并未包括在慢阻肺患者常用檢查項(xiàng)目內(nèi)。而與之不匹配的是，我國有超過50%的慢阻肺患者在縣級或基層醫(yī)院，這就導(dǎo)致了慢阻肺患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低診斷率。我國農(nóng)村患者只有當(dāng)癥狀非常嚴(yán)重，甚至達(dá)到急性加重狀態(tài)時才會就診，15.9%的患者初診即為中度慢阻肺，部分患者初診已是重度或極重度慢阻肺。2019年，對我國18地市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的慢阻肺相關(guān)知識調(diào)查顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對癥狀及診斷方面知識認(rèn)知程度高者只有45.22%。在表示不能正確診斷慢阻肺的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師中，65.24%表示其工作單位未配置肺功能儀，31.91%表示不會操作肺功能儀，這對推動基層慢阻肺診斷造成嚴(yán)重阻礙。
2.2.2慢阻肺治療現(xiàn)狀
我國慢阻肺存在治療率低、治療過程不規(guī)范的問題。一方面，患者對慢阻肺規(guī)范治療認(rèn)知程度較低，自我管理不足。2007～2008年在全國11家醫(yī)院進(jìn)行的多中心問卷調(diào)查顯示，59.1%的慢阻肺患者認(rèn)為慢阻肺的治療目標(biāo)是減輕癥狀；59.4%的患者自行調(diào)整用藥頻率和劑量；80%的患者對多種藥物的不良反應(yīng)不了解；37.4%的患者對吸入糖皮質(zhì)激素有明顯擔(dān)憂；70.5%的患者未接受過呼吸康復(fù)訓(xùn)練。另一方面，醫(yī)師無法完全遵照慢阻肺診治指南施行規(guī)范化治療。對18地市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的調(diào)查顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對慢阻肺治療及管理認(rèn)知明顯低于二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，特別是對于支氣管舒張劑及無創(chuàng)通氣的知識相對缺乏?；鶎俞t(yī)師對慢阻肺穩(wěn)定期患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素治療較為普遍，而對于長期管理用藥的
使用明顯不足。醫(yī)師對非藥物治療的指導(dǎo)缺乏，例如健康教育、康復(fù)治療、長期氧療、心理干預(yù)、自我管理等。慢阻肺以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病長期綜合干預(yù)與管理尚未普及開展。
2.2.3慢阻肺防治人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀
中國慢阻肺防治人才隊(duì)伍主要由呼吸?？漆t(yī)師、具有呼吸疾病診治專長的全科醫(yī)師及呼吸疾病防控人才構(gòu)成。我國慢阻肺防治人才隊(duì)伍目前仍存在人數(shù)不足、地域分布不均、醫(yī)療專業(yè)能力差異大的問題，人才隊(duì)伍建設(shè)亟須加強(qiáng)。
目前，我國擁有執(zhí)業(yè)資格、診療科目類別為呼吸內(nèi)科的醫(yī)師約為3.03萬，仍存在巨大缺口，且呼吸?？漆t(yī)師診治能力不足。近年來，部分地區(qū)對醫(yī)師，特別是二級、三級醫(yī)院醫(yī)師的調(diào)查顯示，中國醫(yī)師對慢阻肺疾病專業(yè)知識掌握欠佳。對豫南地區(qū)9個縣15家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行的調(diào)查顯示，僅33.3%的醫(yī)師了解慢阻肺需要肺功能指標(biāo)進(jìn)行診斷，對慢阻肺急性加重期進(jìn)行機(jī)械通氣治療認(rèn)知不足者占50.3%；對于慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑吸入的醫(yī)師占57.7%。
具有呼吸疾病診治專長的全科醫(yī)師是構(gòu)建分級診療制度中，承擔(dān)慢阻肺醫(yī)療照護(hù)的主力軍，是未來為慢阻肺患者提供長期照顧和管理的核心力量。但我國全科醫(yī)師數(shù)量僅為20.9萬人，遠(yuǎn)不能滿足全民基層醫(yī)療保障的需求，且全科醫(yī)師對慢阻肺知識掌握不足。對山東省某地級市二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生室的醫(yī)師進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師們對慢阻肺知識掌握程度明顯低于高血壓和糖尿病，且隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級下降，對慢阻肺知識得分情況逐漸降低，全科醫(yī)師的得分明顯低于內(nèi)科及呼吸科醫(yī)師。近年來，全國各地紛紛開展了針對基層醫(yī)師的慢性呼吸疾病規(guī)范診療項(xiàng)目，進(jìn)行多樣化的培訓(xùn)，包括線上和線下授課、專家查房、疑難病例會診、知識競賽等，為基層醫(yī)師提供了大量學(xué)習(xí)呼吸疾病知識的機(jī)會。
慢性呼吸疾病防控人才是慢阻肺防治人才隊(duì)伍中不可或缺的部分。自2014年國家慢阻肺定期監(jiān)測項(xiàng)目啟動以來，全國各地疾控中心已有超過3000名慢病防控專業(yè)人員和基層醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)，參加了監(jiān)測調(diào)查和質(zhì)量控制工作，初步建成了一支國家慢阻肺監(jiān)測隊(duì)伍，為推進(jìn)全國慢阻肺監(jiān)測、人群干預(yù)、患者社區(qū)干預(yù)等綜合防控工作打下了基礎(chǔ)。
2.2.4慢阻肺治療藥物使用現(xiàn)狀
2017年，人力資源和社會保障部制定的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》中，將慢阻肺常用藥物納入國家基本藥物目錄，包括布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、噻托溴銨等。各地方政府頒布的醫(yī)保政策亦不同程度地支持慢阻肺長期藥物使用。2017年，杭州市發(fā)布通知，將慢阻肺等16種疾病納入市慢性病門診管理范圍；同年，浙江省溫州市將慢阻肺等12種疾病定為慢性病病種，將一次處方醫(yī)保用藥量酌情放寬至12周。
雖然在《國家基本藥物目錄》中慢阻肺管理用藥已經(jīng)列入，但各地醫(yī)保政策尚未一致性調(diào)整，特別是門診慢病管理政策，大多數(shù)地區(qū)沒有納入慢阻肺，致使慢阻肺患者門診開藥不能報(bào)銷。同時，由于慢阻肺長期管理的吸入藥物價格偏高，進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受阻。
盡管近年來，我國通過有效醫(yī)保政策、提高基層醫(yī)師疾病知識水平等方式，正逐步推進(jìn)慢阻肺藥物規(guī)范化使用，但仍需地方財(cái)政投入、提高藥物可及性、宣傳藥物政策等方式，進(jìn)一步完善慢阻肺用藥管理。
03 我國慢阻肺防治進(jìn)展及未來
2016年至今，我國陸續(xù)發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》及《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》，提出實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強(qiáng)慢性呼吸疾病篩查干預(yù)，并對慢性呼吸疾病防控提出具體防控目標(biāo)。為推動《健康中國行動（2019～2030年）》，我國在慢阻肺防治方面進(jìn)行了諸多創(chuàng)新性嘗試。3.1“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項(xiàng)目
“幸福呼吸”項(xiàng)目構(gòu)建了一套由國家中心牽頭、省市級醫(yī)院指導(dǎo)、地級市醫(yī)院落實(shí)，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢阻肺篩查和管理的模式。該項(xiàng)目自2017年底啟動以來，在全國不同地區(qū)基層開展問卷篩查聯(lián)合肺功能篩查工作，截至2020年6月30日，已完成108萬人次問卷篩查，19.2萬人次肺功能篩查，并將1.3萬例慢阻肺患者納入規(guī)范化管理隨訪中。
“幸福呼吸”項(xiàng)目在2018～2019年共取得19個地市政府下發(fā)紅頭文件支持，2020年項(xiàng)目將在10個地市繼續(xù)推廣普及。部分地區(qū)政府對慢阻肺的篩查和管理項(xiàng)目給予了大力支持，包括北京市朝陽區(qū)政府、白銀市政府、湖南省衛(wèi)生健康委員會等，通過改進(jìn)醫(yī)保用藥、政府財(cái)政投入、招標(biāo)購買肺功能儀等方式，切實(shí)支持該項(xiàng)目的順利開展。
為助力基層慢阻肺篩查工作的開展，“幸福呼吸”項(xiàng)目為試點(diǎn)地區(qū)免費(fèi)配備簡易肺功能儀，并對基層醫(yī)師進(jìn)行肺功能儀操作培訓(xùn)。截至2019年底，已為試點(diǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了1927臺簡易肺功能儀。項(xiàng)目組還開發(fā)建立了中國慢阻肺疾病分級診療數(shù)據(jù)管理線上系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與肺功能儀進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，以實(shí)現(xiàn)對肺功能數(shù)據(jù)的線上質(zhì)控、管理及對患者的長期隨訪。
“幸福呼吸”項(xiàng)目還通過線上及線下舉辦慢阻肺診治、肺功能使用培訓(xùn)班、遠(yuǎn)程病例討論、專家授課等多元化活動，對20余萬人次基層醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)，幫助其提高慢阻肺預(yù)防及診治相關(guān)知識。同時，組織居民開展慢阻肺健康教育累計(jì)415場，近8萬居民參與健康
講座。
該項(xiàng)目還積極帶動基層開展和推廣呼吸康復(fù)。通過開發(fā)慢阻肺患者居家康復(fù)管理手機(jī)APP，醫(yī)師可通過該系統(tǒng)為患者開具居家康復(fù)處方，患者通過APP執(zhí)行處方，并進(jìn)行問卷評估和日常數(shù)據(jù)記錄，對患者病情進(jìn)行長期管理。
3.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系和能力建設(shè)項(xiàng)目
為推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病預(yù)防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會共同發(fā)起設(shè)立的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化診治體系與能力建設(shè)”項(xiàng)目正式啟動，截至2020年6月30日，已有29個?。ㄊ?、自治區(qū)）的1523家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與了該項(xiàng)目。
該項(xiàng)目通過線上材料提交、評審、實(shí)地抽查的方式，從呼吸疾病診療設(shè)備、呼吸疾病診療業(yè)務(wù)（藥品配備）、呼吸疾病管理、呼吸疾病防治人才隊(duì)伍建設(shè)四個方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行要求、評審和考核。經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建自評、各地專家實(shí)地評審、正式表彰授牌、優(yōu)秀機(jī)構(gòu)參觀交流的循環(huán)滾動模式，有力地促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防治能力的提升，診療設(shè)備及藥品配備（齊）率明顯提升，肺功能篩查數(shù)量、慢阻肺診治人數(shù)和管理人數(shù)都明顯增加。
3.3未來建設(shè)方向
基于目前我國慢阻肺防診治現(xiàn)狀，在以下幾個方面仍需加強(qiáng)：①推廣戒煙、減少空氣污染，控制慢阻肺危險因素；②推廣普及肺功能篩查，落實(shí)肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容，對呼吸疾病高危人群開展肺功能檢測篩查服務(wù)；③加強(qiáng)呼吸疾病防治人才隊(duì)伍建設(shè)，開展基層醫(yī)師慢阻肺預(yù)防、診斷和治療培訓(xùn)，提高呼吸科醫(yī)師、全科醫(yī)師及疾控人才的數(shù)量和質(zhì)量；④推進(jìn)慢阻肺藥品進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)呼吸康復(fù)等適宜技術(shù)在基層的推廣應(yīng)用；⑤通過多種途徑和方式提升公眾對慢阻肺的認(rèn)知，提高患者疾病自我管理意識；⑥深化推進(jìn)分級診療制度，實(shí)現(xiàn)慢阻肺患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理就診、長期管理。
參考文獻(xiàn)：李薇,楊汀,王辰.中國慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國研究型醫(yī)院,2020,7(05):1-5.
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